'איך הבית-חולים הזה?' בית החולים כמוסד טוטלי

שימו לב כמה פעמים מופיעה המילה 'לב' בשלט של 'מרכז הלב על שם אולגה ולב לבייב' (בית החולים שיבא)

אמר העורך:

שלא בטובתנו, בתי החולים וצוותיהם – רופאים ורופאות, אחים ואחיות, אנשי מנהלה ומתנדבים – נמצאים בימים אלה בחזית המאבק המשותף בנגיף הקורונה, שאחריתו מי ישורנה. עינינו תכלינה לעזרתם ולבנו יוצא אליהם, שעה שהם מסכנים יום יום את עצמם ואת בני משפחותיהם עבור כולנו. רשימה זו, שמציעה מבט אחר על בית החולים כ'מוסד', נכתבה לפני פרוץ הקורונה לחיינו, אך דומה שיש בה עניין מיוחד דווקא עתה.

בלוג עונג שבת מאחל לקוראיו בריאות איתנה, רוח טובה ואופטימית, ובעיקר סבלנות...

דוד אסף 

מאת ערן דולב

מדי פעם פונה אלי מישהו מחבריי ושואל: 'תגיד, איך הבית-חולים הזה?'... 

בדרך כלל הייתי עונה: 'מה זאת אומרת איך הבית חולים הזה? בית חולים הוא סך כל הקירות, החלונות ומערכות החשמל והמים שיש בו, והרי לא זאת כוונתך. אתה הרי מתעניין ברמת הטיפול במחלקה פלונית, ולשם כך עלי לדעת על איזו מחלקה מדובר ומי עומד בראשה, שכן מנהל המחלקה הוא זה שקובע את רמתה המקצועית ומשפיע על האווירה השוררת בה. לבית החולים עצמו אין כל חשיבות'.

האמנם? כדי להימנע מדיונים ארוכים ומיותרים אני נוהג לפטור את עצמי בתשובה זו, שאולי היא גם נכונה במידה רבה, אבל האמת היא שמוסד בית החולים הוא הרבה יותר מאשר רק קירות ותשתיות.

בהגדרתו ההיסטורית והשימושית, בית החולים הוא מקום שמבדיל בין חולים (במצבים שונים) לבין בריאים. אך ברור שהגדרה זו היא כללית מדי משום שאוכלוסיית החולים היא הטרוגנית וכוללת בתוכה חולים מסוגים רבים: אלה שלא ניתן עוד לטפל בהם בביתם עקב מצבם המורכב שמחייב מכשור מיוחד, או כאלה שנזקקים לטיפולים ייחודיים, חולים הנוטים למות, חולים שאושפזו לשם בירור מצבם לאשורו, וכאלה ששוהים במערכת האשפוזית פשוט משום שאין שום מקום אחר שיקלוט אותם ךאחר שיבריאו. וכמובן שיש בבית החולים גם כאלה שבעצם אינם חולים כלל, למשל נשים יולדות או כאלה העוברים ביוזמתם ניתוחים אסתטיים.

אנסה אפוא לענות על השאלה 'מהו בית חולים?' באמצעות בחינת מושג ה'בית': איזה מין בית זה? דבריי יתייחסו אל בית החולים הכללי, זה שכל אחד ואחת מאיתנו מכירים בטוב או ברע, ולא לבתי חולים ייחודיים, כגון מוסדות פסיכיאטריים שמטפלים במחלות נפש או מוסדות רפואיים סגורים. ועוד אומר, כי המונח 'בית חולים' אינו נאה בעיניי, ואני מעדיף את המונח הספרותי הישן 'בית מרפא', שבשנות היישוב ובראשית שנות המדינה עוד היו מוסדות שהתנאו בו (נזכיר כמובן גם את ספרו הנהדר של ברונו שולץ, בית המרפא בסימן שעון-החול), אבל זו כבר, כנראה, מלחמה אבודה...

א. משהו על ההיסטוריה של בית החולים

על מנת להבין את הטוטליות של בית החולים בחברה המודרנית ובתרבות המערבית, שאנו חלק ממנה, אנסה לסקור ממעוף הציפור מקצת מתולדותיו ומשמעויותיו של מוסד זה.

בעולם העתיק הייתה כמובן רפואה, אך כמעט שלא היו בתי חולים. בתקופה ההלניסטית, שבה הרפואה הגיעה להישגים מפליגים בתחומי האבחון והריפוי, הפעילות הרפואית נעשתה בדרך כלל בבתים הפרטיים או בין כתלי מקדשים ששימשו את פולחן האלים האחראים לריפוי (אסקלפיוס למשל, שהיה אֵל הרפואה היווני והרומי). מוסדות שייעודם טיפול בחולים פשוט לא היו.

החריג היחיד היה בית החולים הצבאי הרומי (Valetudinarium), שראשיתו בשלהי המאה הראשונה לספירה, ואשר הוקם מסיבות צבאיות בשטחי קרב מחוץ לאימפריה (שרידים נמצאו בבריטניה, בשווייץ ובעוד מקומות). לא היה המשך לבית חולים זה לאחר נפילת הקיסרות הרומית המערבית. בתי החולים הראשונים באירופה הוקמו בקיסרות הביזנטית ביוזמת כנסיות נוצריות, ונתפסו חלק ממכלול מוסדות הרווחה וגמילות החסדים המתחייבים מהאמונה הנוצרית, ודרך יעילה לקרב את האוכלוסייה הפגאנית אל הנצרות. במקרים רבים היו מעורבים בהקמת בתי חולים גם חצר הקיסר, גורמי ממשל או נדבנים פרטיים. בית החולים הראשון המוכר לנו נבנה כבר במאה הרביעית לספירה, בקיסריה של קפדוקיה (היום קייסרי שבטורקיה), ביוזמת הבישוף בזיליוס הגדול. בית החולים נקרא Nosokomeion, או 'היכל החמלה'.

לכל אחד מבתי החולים שנבנו הייתה פקודת ארגון ותפעול מפורטת וממנה ניתן ללמוד על מבנה המוסד ועל תפקודו. כתבים אלה מאפשרים לנו לקבוע כי אכן מדובר בבית חולים, כפי שאנו מבינים מושג זה כיום. בבית החולים שירתו כמובן  רופאים – שהוסמכו בידי רופאים בכירים שהוכרו כמורים – וכן אנשי מנהלה, בדרך כלל מסֶגֶל הכנסייה, שסייעו לרופאים ולמטופלים בכל הדברים שאין עניינם מקצועי-רפואי.

מורשת הרפואה הביזנטית משתקפת בהתפתחות המרשימה של הרפואה ובתי החולים בתקופה המוסלמית. בית החולים המוסלמי כונה בשם מוריסטן (Muristan), מילה שמקורה בפרסית ומוכרת לכל חובבי תולדות ירושלים מן המתחם הגדול שנמצא עד היום ברובע הנוצרי של העיר העתיקה. ואכן, גולת הכותרת של המורשת הרפואית עד אז היה דווקא בית החולים הצלבני.

כאשר משתתפי מסע הצלב הראשון כבשו את ירושלים בשנת 1099, הם כבר מצאו בה אכסניה לצליינים נוצרים, שסבלו ממחסור או ממחלות. על בסיס אכסניה, זו שנקראה Hospice, הקימו הצלבנים בית חולים של ממש, שעל פי כמה עדויות כלל בשיאו כאלפיים מיטות אשפוז. בית חולים זה, שכמותו לא היה באירופה, הדהים את המבקרים הזרים ואת עולי הרגל. בבית החולים הצלבני, שמאז ואילך נקרא Hospital, היו מחלקות מקצועיות שונות שבהן שירתו רופאים שהתמחו בתחומם. המוסד עצמו נוהל ותופעל בידי חברי מסדר האבירים על שם יוחנן הקדוש, שכונו בשל כך בשם 'הוספיטלרים'. למעשה הם מילאו את התפקידים שאותם יאיישו לימים אחים ואחיות. הטיפול בבית החולים ההוספיטלרי ניתן לכל אדם נזקק, ולא רק לחברי המסדר או לנוצרים, אלא גם לבני דתות אחרות. ככל הידוע, המטופלים בבית החולים הגיעו לשם על דעת עצמם, ללא כל מיון מוקדם ומבלי שנבדקו קודם לכן על ידי רופא.

אגב, גם הנוסע היהודי המהולל בנימין מטודלה, שביקר בירושלים בשנת 1170 בערך, תיאר את בית החולים הזה: 'ושם שני בתים, אחד לאשפיטאל, ויוצאים ממנו ארבע מאות פרשים, ושם ינוחו כל החולים הבאים שם ונותנין להם כל ספוקם בחייהם ובמותם' (אברהם יערי, מסעות ארץ ישראל, מסדה, 1976, עמ' 39).

אבן זיכרון במקום המשוער שבו היה בית החולים הצלבני במוריסטן, העיר העתיקה של ירושלים (ויקיפדיה)

בסוף המאה ה-13, לאחר נפילת הממלכה הצלבנית בידי הצבאות המוסלמים, חזרו הצלבנים הביתה. או אז החלו לצוץ ברחבי אירופה בתי חולים כדוגמת בית החולים הירושלמי. מכאן ואילך, וכמובן בהדרגה וככל שהמדע התפתח, החלו בתי החולים בתהליך התנתקות מן התלות בכנסייה הנוצרית והפכו למוסדות רפואיים מקצועיים, שמטרתם הבלעדית היא טיפול בחולים. השחרור מחיבוקה של הדת הביא גם להתפתחות המחקר הרפואי, שאותו עיכבה הכנסייה במשך מאות שנים, ולהוראת הרפואה כמקצוע במסגרת בית החולים. מגפת 'המוות השחור' במאה ה-14, תהליכי העיור והתיעוש הביאו לכך שכמעט בכל עיר ועיר הוקם בית חולים.

נודה על האמת, 'חיבוק' בין הדת ובין בית החולים קיים גם אצלנו...

התפתחות הידע הרפואי, היכולות לאבחון מחלות, שיטות טיפול במצבים קליניים שונים, שמתבססות על מכשור מודרני ועל מחקר המתבצע על ידי הרופאים עצמם, כמו גם הפניית חולים 'מורכבים' למסגרת אשפוזית – כל אלה הפכו את בתי החולים למוסד הנעלה ביותר בהיררכיית המוסדות הרפואיים. עד היום נחשבת רפואת בית החולים – לא תמיד בצדק – כטובה יותר מהרפואה שמתבצעת בקהילה, כלומר באמצעות קופות החולים (רופאי משפחה או מרכזי רפואה).

התפתחות זו הביאה את העשייה הרפואית, בעיקר בבתי החולים, להתמקד באבחון מחלות ובריפוין, על חשבון רווחתם של החולים ועולמם הנפשי. בהדרגה הביא תהליך זה לעליית קרנו של התחום המדעי ברפואה, ובו בזמן לירידת חשיבותם של אותם חלקים, מקצועיים לא פחות, שעניינם בחולה כאדם הנתון במצוקה רגשית, בתקשורת שבין הרופא לבין החולה, בתמיכה בחולה ובמשפחתו וכיוצא באלה. זאת ועוד, הצטברות הידע בידי הרופאים הנציחה מודל פטרנליסטי בעשייה הקלינית, שמשמעותו: הרופא הבכיר הוא הקובע הבלעדי של המדיניות הטיפולית שתינקט כלפי חולה, ועל החלטותיו, ככלל, אין להרהר או לערער.

מאז המאה ה-19, וביתר שאת בימינו, קיבלו על עצמן רוב רובן של מדינות העולם, במידה זו או אחרת, את נטל האחריות על בריאות אזרחיהן. באופן פרדוקסלי, דווקא עובדה זו גרמה לאי-שוויון, משום שככל שמדע הרפואה התפתח כן גדלו הוצאות הבריאות הציבורית. בית חולים רגיל כבר אינו יכול לקבל לאשפוז כל אדם שחש ברע. זה הרקע להקמתן של מחלקות המיון, שמשמשות שער כניסה לאשפוז, ובהן נחרץ גורלם של הבאים על פי אמות מידה מקצועיות ולוגיסטיות. מציאות זו חייבה את המערכת האשפוזית, שכוללת גם את המערכות האבחוניות והטיפוליות, להתייעל ככל שניתן. התייעלות, כפי שאנו יודעים גם מתחומי חיים אחרים, מביאה עמה בדרך כלל גם התעצמות בכוחו של המנגנון המנהלי והביורוקרטי, וכך, במקרים רבים, ניתנת עדיפות לצורכי מִנְהל על פני צורכי המקצוע, לפעמים עד כדי כפייתיות. 

ב. אשפוז לשם בירור  

לפני כמה עשורים, עקב סיבות חברתיות שונות, שעיקרן מודעות רבה יותר לצורך בשקיפות ובהנגשת מידע, המודל הפטרנליסטי החל לפנות מקום למודל השיתופי, שעיקרו מתן אוטונומיה לחולה. על פי מודל זה, שבינתיים אף עוגן בחוק במדינות רבות (כולל אצלנו), נוצרו אפיקים של העמקת שיתוף פעולה בין הרופאים-המטפלים לבין החולים-המטופלים.  

האם העובדה שהיום המידע הרפואי זמין לכל חולה, מסייעת בסופו של דבר לתקשורת טובה יותר בין החולה ומשפחתו לבין הצוות הרפואי של בית החולים? האם הודות לכך שהוסר מעטה המסתורין והידע הבלעדי, שעד כה היה שמור רק לרופאים ולא פעם הוסתר מהחולים, חוויית האשפוז בבית החולים היא נסבלת יותר? האם בית החולים הפך למוסד שהוא פחות ביורוקרטי וטוטלי? לכאורה הבאים לאשפוז בבית החולים אמורים לדעת מה מצפה להם שם. בדרך כלל הם גם מכירים את זכויותיהם כחולים ומודעים למצוקת האשפוז. אולם מה באשר לחוויה הרגשית שהם עתידים לעבור שם? לכך אנו לא תמיד מוכנים.

באנגלית יש ספרות רבה העוסקת בהכנת ילדים לביקור בבית החולים. ומה יש בעברית? כלום ושום דבר

כדי להמחיש את דבריי אספר את סיפורו (האמיתי) של דן (שם בדוי של ידיד אישי שכבר הלך לעולמו):

דן הוא איש עסקים ויזם מצליח, מנהל בכיר בעל כושר מנהיגות וביטחון עצמי, בשנות הארבעים לחייו. בהתאם למעמדו ולמשאביו הכספיים הוא גם השתייך לאחד ממועדוני היוקרה של ביקורת רפואית תקופתית, 'סקר מנהלים' כזה או אחר. בבדיקה שגרתית שנערכה לו, מבלי שהתלונן על בעיה בריאותית, נמצא בדמו ערך מעבדתי חריג. נאמר לו כי דבר זה עלול לשקף חולי סמוי כלשהו. הוא הופנה על ידי רופא הסקר לאשפוז בבית החולים, כדי לברר את הסיבות הקליניות האפשריות לאותו ערך חריג.

בסוגריים אעיר כי את הבירור, לפחות את מירבו ועיקרו, ניתן היה לבצע גם במסגרת הקהילה, אולם רופא הסקר סבר שבית החולים הוא המקום הנכון לכך, וזאת בשל רמתם המקצועית הגבוהה יותר של רופאיו. גם דן חשב כי בבית חולים יבוצעו הבדיקות הדרושות במהירות וביעילות רבה יותר מאשר במסגרת האמבולטורית. בסדרות הטלוויזיה על חדרי מיון ובתי חולים – זאת יודע כל צופה – כל מקרה נפתר בדרך כלל בזמן קצר ולשביעות רצון המטופל והצוות. בחיים האמיתיים זה לא עובד כך...

כשניסה דן להבין מה משך האשפוז הצפוי, התברר לו שהדבר כמעט ואינו אפשרי לחיזוי. לא בגלל אי-סדר או זלזול מצד בית החולים, אלא שבלתי אפשרי לתכנן מראש סדרת בדיקות, שחלקן מותנה בתוצאות של בדיקות אחרות. דן החליט להקדיש לאשפוז שבוע ימים, אף כי לא היה לו שום בסיס להערכה זו. האיש, שרגיל לקבל החלטות מושכלות גם על סמך נתונים חלקיים, התאשפז מבלי שהיה לו מושג מה עומד להתרחש וכמה זמן זה יימשך.

סיפורו של דן (חולה שאושפז לשם בירור) הוא חריג. בדרך כלל חולה מתקבל לבית החולים דרך חדר המיון, ושם הוא עובר חוויה מטלטלת שמתאפיינת בתחושות של מצוקה, חרדה, זרות ואנונימיות, ובעיקר אובדן שליטה בתוך כאוס. חוויית חדר המיון היא עוצמתית וראויה לדיון נפרד ומיוחד.

נחזור לדן. 

בתאריך המיועד הוא הגיע למשרד הרישום והקבלה בבית החולים, קיבל את הטפסים המתאימים ונשלח למחלקה הפנימית בה אמור היה להיערך הבירור בעניינו. כשהגיע אל המחלקה היו הרופאים טרודים בביקור הבוקר, כך שאף רופא לא זיכה את החולה החדש אפילו במבט. בינתיים עבר דן את שלב הקליטה המנהלית במחלקה: הוא קיבל פיג'מה כחולה (ואולי היא הייתה ורודה), בהתאם למצאי ולא בהכרח בהתאם לממדי גופו, והונחה אל מיטה בחדר בו נמצאו חולים אחרים. נושא השיחה המשותף בין דן ושכניו לחדר היה המחלות מהם סבלו.

כשהתברר לו שסיבות האשפוז השכיחות הן מחלות חשוכות מרפא או מחלות כרוניות מורכבות, חרדה התגנבה ללבו: האם אני אכן יודע את כל האמת באשר לסיבת אשפוזי?

החרדה גברה ככל שנקפו השעות. כאשר הגיע סוף סוף רופא לבדוק אותו, נראה היה לדן כי הרופא אינו מתייחס אליו ברצינות הראויה: את האמת הזו אין טעם להכחיש: רוב החולים המאושפזים במחלקה הם 'מקרים קשים' או 'מקרים דחופים', שהגיעו דרך חדר המיון, בעוד שחולה שמתאשפז מיוזמתו, רק 'לשם בירור', באמת אינו ראוי להתייחסות יתר, לפחות לא בשלב הראשוני של אשפוזו. זו הייתה מן הסתם הסיבה שהרופא הטרוד קיבל את פניו של המאושפז החדש במבט נטול אמפטיה ומבלי להתעמק ב'מקרה'. חשדו של דן הלך וגבר: שמא אין זו אלא הסוואה למשהו חמור שלא מגלים לו?

אחרי שעות מספר, וכבר לפנות ערב, הגיעו בני משפחתו של דן לבקרו. הם לא יכלו שלא להבחין בשינוי שחל ביקירם: בטחונו העצמי פחת, וניתן היה לזהות בו סימני חרדה. לשאלותיהם השיב כי אין מה לדאוג, אך מאחר והתשובה לא עלתה בקנה אחד עם התנהגותו, היו  קרוביו משוכנעים שהוא מסתיר מפניהם משהו. רעייתו ביקשה לשוחח עם אחד הרופאים, אך הלה פטר אותה ב'עדיין אין לנו מה להגיד'. הוא כמובן אמר אמת.                                                           

מוקדם בערב, וחרף הרעש מסביב, מותש מאירועי היום וממחשבות מטרידות, הצליח דן להירדם. שנתו לא ארכה זמן רב: האחות האחראית במשמרת הערב העירה אותו משנתו, כפי שהורו לה, על מנת לתת לו כדור שינה כמקובל במחלקה לגבי כל חולה בלילה הראשון לאשפוזו.

למחרת היה דן כבר חולה מן השורה: בשעת בוקר מוקדמת העירה אותו האחות התורנית משנתו כדי למדוד חום ולשקול אותו. במהלך ביקור הרופאים הוא נבדק גופנית, תוך כדי כך שהרופאים משוחחים על ה'מקרה שלו' בנוכחותו, בגוף שלישי, וכמובן מבלי לשתף אותו או להתייחס אליו. ערך המעבדה החריג בעטיו אושפז עניין את אחד הרופאים, מפני שנושא זה היה קרוב לתחום מחקריו, וכך הפך הדיון ליד מיטתו ליותר ויותר אקדמי ופחות ופחות מובן לחולה עצמו.

עם נטילת דגימות הדם, אור ליום האשפוז השני, דן היה משוכנע שהבדיקות, שכבר החלו, יסתיימו בעגלא ובזמן קריב. הוא היה מוכן להשלים עם הֵעָדֵר הפרטיות, אי-הנוחות וחוסר היעילות שהתגלו לעיניו בכל רגע. כל מה שרצה לדעת היה: מה הן תוצאות הבדיקות? אך הבדיקות הראשוניות גררו אחריהן בדיקות משניות, וככל שחלף הזמן, וגם מחוסר ברירה, הפך דן להיות יותר ויותר סביל ותלותי.

ובינתיים, השמועה על אשפוזו התפשטה כאש בשדה קוצים בין עובדיו ומכריו הרבים, שחשו חובה לבקרו בבית החולים. בעוד בני משפחתו עשו כל מאמץ להקל עליו, ובאו לבקרו רק בשעות הביקור הרשמיות, הרי עתה נחשף דן חסר האונים לכל מבקר שרק יחפוץ בכך. עד תמול שלשום, כל מי שרצה להיפגש עמו היה חייב לקבוע מועד דרך מזכירותיו, אבל עכשיו זמנו אינו בידו וכל דכפין יכול לכפות את עצמו עליו כל אימת שמתחשק לו. עתה גם ניתנה לכפופים לו הזדמנות להחניף לו באמצעות מתנות קטנות, כמו פרחים או בונבונירות שוקולד, שלא היה לו כל עניין בהם.

לאחר חמישה ימי אשפוז במחלקה, במהלכם הפך דן מומחה לבעיות הרפואיות של שכניו לחדר, כמו גם לכל בעיותיהם המשפחתיות והכלכליות, הודיע לו הרופא המתמחה כי הכל תקין: ערכי המעבדה שנבדקו בדמו נמצאים בגבול הנורמטיבי העליון ואין סיבה לדאגה. עם זאת, ליתר ביטחון ו'רק כדי להסיר כל ספק', כדאי שיגיע מדי פעם למרפאת המעקב של המחלקה.

קודם אשפוזו לא היו לדן כל חששות בקשר לבריאותו, אולם עתה שוב לא היה בטוח במאומה: אם רופאים עסוקים מבקשים ממנו בכל זאת שיגיע למעקב, משמע שיש דברים בגו. דן עזב את בית החולים – 'השתחרר' בלשון מערכת הבריאות – והצטרף להמוני אנשים שפיתחו תלות במערכת הרפואית ללא סיבה ממשית.

והיו גם הסתעפויות נוספות: במהלך אחד מביקורי הרופאים אמר אחד מהם לדן: 'כשתבוא אשתך, מסור לה שאנו רוצים לשוחח איתה'. הסיבה לכך הייתה בקשתה החוזרת של רעייתו לשוחח עם הרופא המטפל, שבשל לחץ עבודה לא נענתה עד אז. הרופא בסך הכל רצה להבטיח לה שהכל נמצא בשליטה ועתיד להסתדר על הצד הטוב ביותר. דן כלל לא היה מודע לכך שרעייתו ביקשה להיפגש עם הרופא, שהרי היא לא סיפרה לו על כך משום שלא רצתה להדאיגו. מנקודת מבטו הנוכחית, אם רופא רוצה לשוחח עם רעייתו שמא התגלה משהו לא כל כך נעים בגופו, והרופאים אינם רוצים לעדכן אותו אך מוכרחים להכין את המשפחה למצב חדש... 

'מתי בדיוק פקעה זכותי על גופי ועל מידע השייך לי', שאל דן את עצמו. 'מניין נטלו הרופאים את הרשות להחליט שלא לספר לי על מחלתי – דבר שגם מנוגד ל'חוק זכויות החולה' – אך החליטו לספר על כך לאשתי מבלי לקבל מראש את הסכמתי, דבר שאף הוא מנוגד במפורש לחוק'.

חוק זכויות החולה התקבל בכנסת בשנת 1996

אפשר להמשיך ולספר בפרשת דן ומחלתו וכיצד האשפוז בבית החולים היה לפרשת דרכים בחייו, לאו דווקא בשל חומרת מחלתו אלא בעיקר בשל החוויה הנפשית שעבר. האיש העצמאי, שעד אז שלט בחייו, נחשף בבת אחת ובלי הכנה למצב בלתי מוכר, שבו ניטלה ממנו עצמאותו בקלות מפתיעה.

ויש הסתעפות נוספת בסיפור: לפנות ערב, כשאחד הרופאים סיים את משמרתו ועמד לצאת לביתו, הוא ראה את דן בחדר האוכל של המחלקה. תוך הילוכו זרק הרופא לעברו, כבדרך אגב: 'ערך המעבדה החריג שנמצא אצלך אכן מרמז למחלה מסוימת, אך אתה יכול להיות רגוע. אנו נטפל בה ואתה בידיים טובות'. אכן, 'חוק זכויות החולה', שהוזכר לעיל, מחייב למסור למטופל את מלוא המידע על מחלתו, אך החוק, ככל חוק, מגדיר מה ראוי ומה אין ראוי לעשות; החוק אינו מנחה את הרופאים איך למסור את המידע בתבונה וברגישות. זהו תפקידו של מנהל המחלקה, שעליו גם מוטל לחנך את מתמחיו בסוגיות כגון אלה.

יחד עם זאת, לאחר שחזר דן לחייו הרגילים נשכחו מלבו במהירות כל החוויות שלא היו קשורות במישרין למחלתו. הוא גם לא שיתף אחרים בחוויותיו. אולם דן שיצא מבית החולים, לאחר 'אשפוז לשם בירור', כבר היה איש אחר מאותו דן שנכנס לשם חמישה ימים קודם לכן.

'החולה המדומה' של מולייר, בתרגומו של שאול טשרניחובסקי, הוצג ב-1926

'החולה המדומה' של מולייר, בתרגומו של נתן אלתרמן, הוצג ב-1966

ג. בית החולים כמוסד טוטלי

באפריל 1957 נערך בבית החולים על שם וולטר ריד בוושינגטון הבירה סימפוזיון שנושאו היה 'פסיכיאטריה מונעת וחברתית'. הסוציולוג ארווינג גופמן הרצה על בית החולים כמוסד טוטלי, ודבריו התבססו בעיקר על 'תצפית משתתפת', שערך שנתיים קודם לכן בבית חולים לחולי נפש. התזה שלו כונסה בשנת 1961 בספרו רב ההשפעה  Asylums: Essays on the Condition of the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates (תרגום עברי: על מאפייני המוסדות הטוטליים, רסלינג, 2006).

גופמן הגדיר 'מוסד טוטלי' פחות או יותר כך: מרחב בו מצויים בני אדם לפרקי זמן משתנים מחוץ למציאות הקהילתית הרגילה שלהם ובו מתנהלים חייהם בבועה מנותקת מסביבתה.

אופיים הכוללני של מוסדות טוטליים מוגדר גם על ידי הפרדה פיזית של המבנה מן העולם שבחוץ, וזאת באמצעות דלתות נעולות, גדרות, חומות ומחסומים; לכך מתווספת גם מניעת קשרים חברתיים עם מי שנמצא מחוץ למוסד.

מוסדות טוטליים מדכאים את ה'אני' האופייני כל כך לחברה מודרנית, ופעילותם מונחית על ידי רציונליות ביורוקרטית שיצאה משליטה והפכה לשלטת. מנקודת מבטם של הצוותים הפועלים במוסדות טוטליים, האנשים הנתונים למרותם הם לא פעם אובייקטים של ניהול. ואכן, מי שקרא את הספר מלכוד 22 של ג'וזף הלר, או צפה בסדרת הטלוויזיה הסאטירית מ.א.ש – שעוסקים בהווי של בית חולים אמריקני צבאי – ייזכר בוודאי בדוגמאות כאלה.

ארווינג גופמן (1982-1922)

האדם הנכנס בשערי המוסד הפסיכיאטרי ('החוסה'), נאלץ לנטוש את ה'אני' החברתי הרגיל, ו'אני' חדש נכפה עליו על ידי המוסד. טקס ההתפשטות וההחלפה של הבגדים האישיים ('האזרחיים', אם תרצו) במדים המוסדיים, מסמל את נקודת המעבר מן העולם שבחוץ אל עולמו של המוסד הטוטלי. 

בהרצאתו הראה גופמן כי במהלך השהייה במוסד הטוטלי נמנעת מהחוסה הבחירה החופשית והשליטה במרחב ובזמן. באותו פרק זמן מיטשטשים גבולות ה'אני' שלו והוא עובר השפלה, במידה זו או אחרת, פירוק זהותי ונישול תפקודי. החוסה מקודד אל תוך המערכת המנהלית של המוסד הטוטלי, מה שמאפשר את תפקודה היעיל.

גופמן ניסה למיין את סוגי המוסדות הטוטליים, ומנה ביניהם את המוסדות הסיעודיים, את המוסדות האשפוזיים הסגורים (כמו בתי חולים פסיכיאטריים), אך גם מחלקות סגורות של חולים במחלות מדבקות, כגון שחפת או צרעת. בכלל המוסדות הטוטליים מנה גם בתי כלא, יחידות צבא ייחודיות, מחנות ריכוז ומנזרים. דווקא את בית החולים הכללי לא הגדיר גופמן כמוסד טוטלי, שהרי אין בו דלתות נעולות או מחסומים אחרים, שתכליתם לבודד את המאושפז מהעולם החיצוני.

כאן אני מבקש לחלוק על גופמן, שכן לדעתי בית החולים, על כלל מחלקותיו השונות, דווקא כן עונה על ההגדרות של 'מוסד טוטלי'. עבור המאושפז מהווה בית החולים עולם בפני עצמו, מעין בועה. מתקיימים בו רגולציה, היררכיה, מעמדות חברתיים ותהליכים שנכפים על החולה. תפיסת הזמן בבית החולים שונה מתפיסת הזמן במציאות שאליה הורגל החולה קודם שנכנס לבית החולים. זהו זמן כפוי, שמתקיימים בו ריטואלים וטקסים שאינם בשליטתו של החולה: השכמה, כיבוי אורות, ביקור רופאים, ארוחות, ביקורי אורחים ועוד.

המאושפז מתנתק מהמציאות החיצונית. הוא פטור מאחריות ומקבלת החלטות, אך פנוי למחשבות ולחשבון נפש. אחד התיאורים המדויקים והעוצמתיים ביותר של חוויית בית החולים, ושל היות המאושפז שרוי בעולם לא מציאותי, ניתן לנו מעטה של רחל המשוררת בשירה 'בית החולים'.

רחל חלתה כידוע בשחפת, ובתקופות הארוכות בהן שהתה בבתי חולים בצפת, בגדרה ובתל אביב היא חוותה על בשרה מציאות עגומה של כאב, פחד, בדידות והדרה חברתית. השיר עצמו מריר, אך יש בו גם טון משועשע והיתולי. כפי שהעידה חברתה הקרובה שולמית קלוגאי (אחותו של יצחק בן-צבי), שאליה נשלח השיר, רחל כתבה אותו בבית החולים בצפת (כנראה ב-1925) כדי 'להצחיקך מעט בעולם נוּגֶה זה':

דבר, 21 במאי 1931

והנה השיר בתוך המכתב המקורי ששלחה רחל לחברתה מבית החולים:

ארכיון המדינה

מחלקת הנשים באגף חולי השחפת בבית החולים בצפת. רחל אושפזה כאן בשנים 1921, 1925
(נדב מן, '100 שנה לבית החולים בצפת')

כבכל מוסד טוטלי גם במחלקות בית החולים קיימת קבוצה שולטת: הצוות הרפואי. אך גם בתוך קבוצה זו יש מעמדות: מנהל המחלקה והרופאים הבכירים, לעומת הרופאים הזוטרים והמתמחים שנמצאים בתחתית הסולם. בקבוצה השולטת נמצאות גם האחיות (מה לעשות שזה עדיין מקצוע נשי ברובו), בתוכן הדמות הדומיננטית היא האחות הראשית. אחות זו מתמנה לתפקידה בידי האחות הראשית של בית החולים, שהיא עצמה יד ימינו של מנהל בית החולים ומגבה אותו בכל הנהלים שנקבעים במוסד. הוא הדין במחלקה הבודדת: האחות הראשית משמשת יד ימינו של מנהל המחלקה ושולטת באחיות המחלקה ביד רמה, בהיותה האחראית על סידור העבודה שלהן. גם בקרב האחיות קיימת היררכיה: מאחיות מוסמכות, עבור באחיות ה'מעשיות', וכלה ב'כוחות העזר' הכפופים לאחיות.

מנהל המחלקה הוא רופא בכיר ומומחה קלינאי בתחומו, לעתים הוא גם עוסק במחקר של תחום רפואי מסוים. הוא נבחר לתפקידו במכרז, ובדרך כלל יישאר בתפקידו עד מועד פרישתו לגמלאות. מנהל המחלקה עומד אפוא מעל לכל ביקורת: אין דרך לפטרו (אלא במקרים נדירים) ואין מי שיורה לו כיצד עליו למלא את תפקידו. מנהל המחלקה הוא שקובע את סדרי העבודה, את האופי של ביקור הרופאים, רמת ההשקעה במתמחים והיחס לחולים ולבני משפחותיהם. הוא גם זה שמעצב את האווירה במחלקה ומשפיע על מערכות היחסים בקרב אנשי הצוות. יש מחלקות בהן טקס ביקור הרופאים הוא הזדמנות להחלפת דעות על החולים שבמחלקה; יש אחרות בהן עיקר הביקור הוא טקס השפלה של רופאים זוטרים בידי עמיתיהם הבכירים.

התופעה המוכרת, של מנהל מחלקה סמכותני שדעותיו אינן ניתנות לערעור או לביקורת, זכתה בספרות הרפואית לכינוי החצי מלגלג 'מנדרין רפואי'. די אם נצפה בסרטי קולנוע כמו 'הדוקטור' או בסדרות טלוויזיה מסוג ER, או 'האנטומיה של גריי', כדי שנתוודע לעוצמה הטוטלית שגלומה בהיררכיה המחלקתית. דוגמה קיצונית הוא ד"ר גרגורי האוס, הרופא המככב בסדרת הטלוויזיה האמריקנית הנקראת על שמו 'האוס'. 

בית החולים פרינסטון-פליינסבורו, שבו נעשו הצילומים האוויריים של בית החולים בסדרה 'האוס' (ויקיפדיה)

כותבי התסריטים לסדרה זו היו בקיאים היטב במתרחש בתוככי מחלקות בבתי חולים. אמנם ד"ר האוס הוא רופא מבריק, בעל ידע פנומנלי, שיודע לאבחן מחלות שאיש מלבדו אינו מסוגל לאבחן, אך הוא גם יהיר וגס רוח כלפי חולים ובני משפחותיהם, מתעמר במתמחיו, ושש אלי ריב ומדון עם עמיתיו ועם מנהלת בית החולים בו הוא מועסק.

אין צורך בדעה שנייה... (כרזה של רשת 'פוקס' מהעונה הראשונה של 'האוס', 2004)

כמובן שהיו, וגם ישנם, מנהלים-רופאים מסוג אחר. הרופא הקנדי ויליאם אוֹסְלֶר (1919-1849), מגדולי הרופאים אי-פעם, נהג להבחין בין 'רופאים טובים, שמרפאים מחלות' לבין 'רופאים מעולים, שמרפאים בני אדם הסובלים ממחלות'. הוא גם ידע לקיים בפועל את אשר דרש מזולתו.

ולסיום, ניסיתי לתאר את בית החולים מזווית ראייה אישית, שמתבססת על ניסיון ותצפיות של עשרות שנים. אם מצאתם בדבריי נימה של ביקורת – אתם בהחלט צודקים. ובכל זאת יש מקום לאופטימיות. מסיבות שונות ורבות, שרובן כרוכות באילוצים כלכליים, הבועה שתיארתי, עומדת להערכתי לפקוע, או לפחות להתכווץ. לא ירחק היום ומרכז הכובד של הרפואה הקלינית יועתק מהמוסדות האשפוזיים, הענקיים והרב-מערכתיים, אל הקהילות והמרכזים 'הקטנים', וטוב שכך. הדבר לא יוריד את רמת הרפואה כלל ועיקר. הקהילה היא ישות בלתי טוטלית בעליל, שקרובה יותר אל ה'בית', כפי שאנו מבינים אותו וחשים אותו. 

שלום עליכם, שבשנותיו האחרונות התענה בסדרה בלתי פוסקת של אשפוזים בבתי חולים ובבתי מרגוע, ידע לצטט את ההוראה הרפואית הכי חשובה שקיבל, ותוקפה עדיין עומד:

לאַכען איז געזונד! דאָקטוירים הייסען לאַכען... (צחוק הוא בריאות! הרופאים ציוו לצחוק)

____________________________

הרחבת דברים שנאמרו באוניברסיטת תל אביב, בסדרת ההרצאות 'משפט וספר: הבית והמשפט', בעריכתה של פרופסור נילי כהן (13 בפברואר 2020).

תא"ל (בדימוס) פרופסור ערן דולב היה קצין רפואה ראשי בצה"ל, מנהל מחלקה פנימית ויו"ר הלשכה האתית של ההסתדרות הרפואית (הר"י).